Chcę być matką

Leczenie niepłodności

Przed rozważaniami nad problemem niepłodności na wstępie kilka danych na temat płodności człowieka: w ciągu pierwszych trzech miesięcy regularnego współżycia w ciążę zachodzi 57% par, po 6 miesiącach 72 %, po roku 85%, a po 2 latach 93 % par. Widać więc, że po roku współżycia, w roku następnym w ciążę zajdzie tylko 8 % par, lub inaczej 50% par które nie zaszły w ciążę w pierwszym roku. Wskaźnik płodności określający prawdopodobieństwo zajścia w ciążę w przeliczeniu na jeden miesiąc na 100 par regularnie współżyjących płciowo: poniżej 30 roku życia – 20%, między 30 a 35 rokiem życia - 15%, między 35 a 40%  wynosi od 5 do10 %. W okresie prób własnych, w dniach płodnych zaleca się odbywanie czterech stosunków płciowych

Niepłodność rozpoznajemy po roku regularnego współżycia, u kobiet po 30. roku życia rozpoznajemy ją wcześniej. Niepokój może wzbudzić już sześć miesięcy starań o ciążę bez efektu. Problem niepłodności jest częstą dolegliwością zdrowotną i dotyczy zarówno kobiety, jak i mężczyzny.

Leczenie niepłodności może składać się z wielu etapów i trwać bardzo długo. Od doświadczenia lekarza i dostępności specjalistycznych narzędzi oraz metod diagnostycznych zależy, jak długi czas upłynie do chwili uzyskania oczekiwanego efektu, czyli zajścia w ciążę.

Przed rozpoczęciem leczenia niepłodności należy zbadać nasienie u partnera. Problem niepłodności zawsze rozważamy w aspekcie niepłodności partnerskiej, tzn. nawet jeżeli występują problemy z płodnością u kobiety, powinniśmy wiedzieć, jaka jest jakość nasienia mężczyzny (ile jest plemników w jednym mililitrze nasienia, jaką wykazują ruchliwość, czy mają prawidłową budowę, czy występuje podejrzenie zakażenia w nasieniu itd.). Jest to związane ze stopniem skomplikowania oceny płodności u kobiety i łatwością przeprowadzenia tej oceny u mężczyzny. Za pomocą badania nasienia określamy płodność u mężczyzny, a jego wykonanie powinno warunkować dalsze postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne u kobiety. Stwierdzenie nieprawidłowości w badaniu wiąże się z ograniczonymi możliwościami terapeutycznymi i wymaga przeprowadzenia innych badań.

Niepłodność męska stanowi 35-40% przyczyn niepłodności i związana jest z obniżoną jakością nasienia, wyrażającą się obniżeniem całkowitej liczby plemników oraz nieprawidłowym ruchem i budową plemników. Badanie nasienia jest tanie, proste, nieinwazyjne i nie ma ono nic wspólnego z określeniem męskości. Wykonuje się je po 4-dniowym okresie abstynencji płciowej. Nasienie należy oddać do pojemnika służącego do ogólnego badania moczu; można to zrobić na miejscu w gabinecie lub, jeżeli to możliwe, dowieźć na badanie w ciągu 30 minut od jego uzyskania. W przypadku stwierdzenia nieprawidłowości możliwości leczenia i poprawy jakości nasienia dla uzyskania nasienia płodnego są bardzo ograniczone. Należy wykonać badania hormonalne: określić stężenie prolaktyny, TSH, FSH i testosteronu, ocenić możliwość występowania chorób ogólnoustrojowych, wykonać posiewy z nasienia i ewentualnie inne badania. Przyczyną występowania niepłodności męskiej może być występowanie przeciwciał przeciwplemnikowych w nasieniu lub w śluzie szyjkowym. Przeciwciała te ograniczają ruch plemników, uniemożliwiając tym samym ich dotarcie do komórki jajowej.

Badanie nasienia można również wykonać w poradniach andrologicznych i klinikach leczenia niepłodności.

Leczenie niepłodności u kobiety jest dość skomplikowanym problemem medycznym. Kolejne etapy diagnostyczne są uwarunkowane danymi uzyskanymi po zebraniu szczegółowego wywiadu, po badaniu lekarskim i ultrasonograficznym. Ogólnie problemy związane z płodnością można odnieść do:
• zaburzeń owulacji,
• zaburzeń hormonalnych,
• drożności jajowodów,
• prawidłowej budowy macicy,
• obecności prawidłowego śluzu,
• występowania innych schorzeń ginekologicznych (np. endometriozy),
• występowania innych chorób ogólnoustrojowych (np. choroby tarczycy).


Zaburzenia owulacji stanowią 40% przyczyn niepłodności towarzyszą najczęściej nieregularne miesiączki. W wyjątkowych sytuacjach, nawet w przypadku regularnych miesiączek, może dochodzić do luteinizacji niepękniętego pęcherzyka dominującego – występują regularne cykle miesiączkowe bez owulacji. Ocena owulacji jest jednym z podstawowych badań w leczeniu niepłodności. Obecność jajeczkowania potwierdza się seryjnymi badaniami USG w kolejnych dniach cyklu miesiączkowego, obserwacją wzrostu pęcherzyka dominującego z jednoczesną obserwacją jakości śluzu. Samodzielna obserwacja występowania cykli owulacyjnych możliwa jest poprzez obserwację ilości i jakości śluzu przez pacjentkę, wykonywanie pomiarów temperatury ciała lub wykonywanie testów owulacyjnych. Obserwacje takie najlepiej jest prowadzić równolegle do badań USG w celu potwierdzenia owulacji.

Po stwierdzeniu zaburzeń owulacji konieczne jest rozpoznanie ich przyczyn, wykonanie badań hormonalnych, w określonych sytuacjach wykluczenie endometriozy, stanów zapalnych i innych.

Po ustaleniu przyczyn braku owulacji można rozpocząć leczenie. Stosowanie leków dla wywołania owulacji wymaga monitorowania ich skuteczności i określenia liczby wzrastających pęcherzyków w podobny sposób jak przy wykrywaniu zaburzeń owulacji bo stosowanie stymulacji jajeczkowania zwiększa prawdopodobieństwo ciąży bliźniaczej do 21% a trojaczej do 4,3%. Jeżeli stymuluje się jajeczkowanie to prawdopodobieństwo ciąży rośnie dwukrotnie.


Zaburzenia hormonalne będące powodem niepłodności mogą wiązać się m.in. z przedwczesnym wygasaniem czynności jajników, nadmierną produkcją prolaktyny, nadmiarem męskich hormonów płciowych, nieprawidłową czynnością tarczycy, nadnerczy, insulinoopornością. Objawy kliniczne związane z tymi dolegliwościami to plamienia przed miesiączką, bolesność piersi, skrócenie cykli miesiączkowych, narastające owłosienie, trądzik, tendencja do nadwagi, obniżenie wagi ciała, ciemne zabarwienie skóry pod pachami, w okolicy krocza i inne.

Niepłodność może być spowodowana niedrożnością jajowodów lub zmianami patologicznymi w miednicy mniejszej (40% przyczyn niepłodności) – zmiany zapalne występujące w miednicy mniejszej mogą prowadzić do niedrożności jajowodów. Objawami stanów zapalnych są najczęściej dolegliwości bólowe podbrzusza oraz upławy. Stany zapalne mogą wystąpić także jako powikłania po leczeniu operacyjnym, szczególnie po leczeniu zapalenia wyrostka robaczkowego czy operacjach ginekologicznych. Ocenia się, że u 11% populacji wykonuje się  usunięcie wyrostka robaczkowego, aż u 15% z nich wystąpi niedrożność jajowodów.
 Ocena drożność jajowodów jest również wskazana po wystąpieniu ciąży pozamacicznej. W przypadku wystąpienia objawów charakterystycznych dla zakażenia chlamydiami należy wykonać badania diagnostyczne w kierunku stwierdzenia tego zakażenia i w razie potrzeby leczyć je antybiotykami.

Badanie drożności jajowodów nie jest pierwszym badaniem wykonywanym w diagnostyce niepłodności. Powinno być wykonane, jeżeli wskazują na to dane uzyskane z wywiadu, lub przed wykonaniem np. inseminacji domacicznej.

Ocenę drożności jajowodów oraz budowy macicy można wykonać za pomocą następujących badań:
 HSG (hysterosalpingografia) – uniwersalne badanie, cechujące się stosunkowo małą inwazyjnością, niskimi kosztami i pozwalające na jednoczesną ocenę drożności jajowodów oraz budowy macicy. Polega na podaniu kontrastu do jamy macicy za pomocą specjalnego cewnika. Podany płyn przechodzi dalej do jajowodów. Obserwując proces wypełniania kontrastem jamy macicy i przechodzenia kontrastu do jajowodów i dalej wylewania go do jamy brzusznej, w odpowiednim momencie wykonujemy zdjęcia rentgenowskie dokumentujące przeprowadzone badanie. W trakcie badania oceniamy także budowę macicy, sprawdzamy obecność w jamie macicy struktur upośledzających płodność, takich jak mięśniaki wewnątrzjamowe, polipy endometrialne czy zrosty;
• laparoskopii – zabieg operacyjny, w trakcie którego możliwa jest ocena drożności jajowodów. Polega na podaniu płynu do jamy macicy i obserwacji jego wylewania się do jamy brzusznej. Zabieg ten przeprowadzany jest częściej w celu usunięcia zmian np.: w jajnikach lub z powodu podejrzenia endometriozy. Może być łączony z histeroskopią dla oceny budowy jamy macicy;
• histeroskopii – zabieg endoskopowy mający na celu ocenę budowy jamy macicy, w trakcie zabiegu istnieje możliwość usunięcia zmian występujących w jamie macicy: polipów, mięśniaków, zrostów.


Niepłodność związana z wiekiem i wygasaniem czynności jajników. Wraz z postępującym wiekiem zmniejsza się płodność kobiety. W przypadku występowania niepłodności o nieznanej przyczynie u kobiety po 30. roku życia zawsze należy rozważyć występowanie przedwczesnego wygasania czynności jajników i zmniejszenie liczby pęcherzyków w jajniku. Można wtedy zaobserwować skrócenie długości cykli miesiączkowych, spowodowanych krótszą pierwszą fazą cyklu. W życiu płodowym u płodu płci żeńskiej w 16-20. tyg. ciąży w jajnikach jest 6-7 milionów pęcherzyków pierwotnych. Liczba ta w trakcie życia ulega systematycznemu zmniejszaniu, w momencie wystąpienia pierwszej miesiączki w jajnikach jest około 300 tys. pęcherzyków. W kolejnych latach liczba ta wciąż sukcesywnie się zmniejsza i w okresie menopauzy zostaje kilkaset pęcherzyków. W przypadku występowania chorób takich jak endometrioza, zabiegów operacyjnych na jajnikach z powodu guzów czy resekcji jajników pula pęcherzyków w jajnikach może być drastycznie zmniejszona.

Dla określenia potencjału jajników wykonujemy oznaczenia stężenia hormonów FSH i E2 w 2. lub 3. dniu cyklu, określamy liczbę pęcherzyków wzrastających między 2. a 5. dniem cyklu podczas badania USG lub w szczególnych sytuacjach wykonujemy testy diagnostyczne. Stwierdzenie poziomów FSH większych niż 15, a szczególnie więcej niż 20 daje małe szanse na zapłodnienie, a stężenia większe niż 25 lub wiek 44 lata albo więcej powodują, że szanse są zbliżone do zera. Wg niektórych autorów każda kobieta po 30 roku życia powinna mieć wykonany test oceny rezerwy jajnikowej z kllomifenem. Po 40 roku życia nawet prawidłowy wynik testu nie potwierdza prawidłowej rezerwy jajnikowej. W teście stosujemy 100 mg cytrynianu clomifenu między 5 a 9 dniem cyklu i oceniamy wzrost stężenia FSH- stężenie powyżej 26 mIU/ml świadczy o zmniejszonej rezerwie jajnikowej.
Kilka faktów o wpływie wieku na płodność:
• najstarsza kobieta która zaszła w ciążę miała 67 lat
• między 30 a 34 r.ż. spadek płodności wynosi 14 do 19% na rok
• w 40 roku życia płodność kobiety wynosi 50% płodności kobiety w 30 roku życia
• między 45 rokiem życia a 49 płodność to 10% potencjału wyjściowego
• po 40 roku życia 60% ciąż jest ronionych
• inseminacje wykonywane po 40 roku życia dają 3,5% szans na urodzenie zdrowego dziecka, w przeliczeniu na jeden cykl 1,2%
• procentowa szansa na urodzenie dziecka w zapłodnieniu pozaustrojowym w zależności od wieku: w  30 roku życia 16,1%, w 40 roku życia – 7,3%, a w 45 roku życia 1,9 %
• powyżej 40 r.ż. 10 % pacjentek zachowuje zdolność do rozrodu
• odsetek zgonów w przebiegu ciąży i porodów – 5 na 100 000 w wieku 20 lat a w 40 roku życia 69 na 100 000

 


Niepłodność o niewyjaśnionej przyczynie – rozpoznanie takie stawiamy po potwierdzeniu obecności owulacji, drożności jajowodów i prawidłowości budowy macicy, badaniu nasienia oraz testach na ruchliwość plemników w śluzie szyjkowym. Niepłodność o niewyjaśnionej przyczynie – zwana idiopatyczną – występuje u 10-15% niepłodnych par. Można wykonać specjalistyczne testy penetracji plemników do oocytów , wykonać badania genetyczne i wiele innych. Należy tylko zadać sobie pytanie, jakie możliwości terapeutyczne wynikają z przeprowadzonych testów. Brak penetracji plemników do oocytów będzie wskazaniem do zabiegu zapłodnienia pozaustrojowego z przeprowadzeniem iniekcji docytoplazmatycznej plemników. Generalnie, występowanie niepłodności idiopatycznej powyżej 3 lat jest wskazaniem do przeprowadzenia zapłodnienia in vitro.
Do technik wspomaganego rozrodu zaliczamy także podawanie nasienia do jamy macicy z jednoczesną stymulacją jajeczkowania. Skuteczność takich zabiegów zależy od rodzaju zastosowanych leków, wieku pacjentki i innych czynników. Ogólnie można powiedzieć, że skuteczność zwiększa się wraz z ceną przeprowadzanych zabiegów. Skuteczność skumulowania 6 cykli z podaniem nasienia i dodatkową stymulacją owulacji lub 3 cykli zabiegów in vitro wynosi około 40%. Leczeniem pierwszego rzutu w niepłodności idiomatycznej jest stosowanie stylulacji clostylbegytem i wykonywanie inseminacji domacicznych. W tym sposobie leczenia ważnym jest aby nie pominąć oceny jakości śluzu pomimo stosowanej inseminacji – zły wpływ na śluz może pośrednio świadczyć o wpływie na błonę śluzową macicy. Na koniec kilka faktów dotyczących leczenia niepłodności o nieznanej przyczynie:
• prawdopodobieństwo zapłodnienia w jednym cyklu przy próbach własnych 1,5-3%
• po 3 latach współżycia i braku ciąży, prawdopodobieństwo zajścia w ciążę zmniejsza się o 24% na rok
• 6 cykli z superowulacją (stosowanie leków dla stymulacji owulacji), lub 3 cykle in vitro dają 40% prawdopodobieństwo ciąży ( po czwartej próbie prawdopodobieństwo znacznie spada)
• nie należy stosować samego leczenia gonadotropinami, bez podania nasienia w przypadku niepłodności idiopatycznej
• u kobiet poniżej 20 roku życia prawdopodobieństwo zajścia w ciążę jest 3 do4 razy większe
• prawdopodobieństwo ciąży po podaniu nasienia i leczeniu gonadotropinami od 14,3 % do 19% ( 17%)
• prawdopodobieństwo ciąży po clomifenie i podaniu nasienia od 4% do 7,7 %
• po podaniu nasienia - 3,8%  
• po klomifenie  bez podania nasienia - 5,6%
• po in vitro 20,7
• leczenie gonadotropinami z podaniem nasienia dwa razy skuteczniejsze w porównaniu do samych gonadotropin
• prawdopodobieństwo ciąży rośnie do 60 % do 6 podaniach nasienia

 

Leczenie niepłodności metodą in vitro

Leczenie niepłodności metodą zapłodnienia pozaustrojowego w większości krajów świata uznawane jest za najskuteczniejszą metodę. Szansa na zajście w ciążę w jednym cyklu leczenia może sięgać 40%, a po uwzględnieniu podawania mrożonych zarodków może być jeszcze większa. Do tej pory na świecie urodziły się 2 miliony dzieci po leczeniu niepłodności tą metodą. W niektórych krajach dzieci urodzone po zastosowaniu tej metody stanowią od 2 do 4% urodzeń.

W Polsce nie jest uznawana za metodę leczenia niepłodności. Narodowy Fundusz Zdrowia nie czuje się zobowiązany do pokrywania kosztów zabiegów in vitro, ponieważ z definicji przyjął, że jest to tylko procedura wykonywana u kobiet, które chcą zajść w ciążę.

Zabiegi in vitro nie są tanie, dlatego stosunkowo niewiele par, w porównaniu z parami w innych krajach, się na nie decyduje. Mają na to także wpływ mity, które wyrosły wokół tej metody, oraz negowanie metody z powodów religijnych. Z reguły decyzje o zabiegu podejmowane są pod presją wieku kobiety i uciekającego czasu.

Zabieg inseminacji domacicznej zaliczany jest do metod wspomaganego rozrodu, jest jednak znacznie prostszy, mniej inwazyjny i tańszy. Wykonujemy go, jeżeli występują następujące wskazania:
• gorsza jakość nasienia,
• czynnik śluzowy – „wrogość śluzu szyjkowego” w stosunku do plemników,
• nieznana przyczyna niepłodności,
• zaburzenia erekcji i libido,
• wykorzystywanie zamrożonego nasienia dawcy.
W trakcie leczenia, korzystne jest stosowanie przerw pomiędzy podaniami nasienia ze względu na występujące miłe niespodzianki. Po 24 godzinach od podania nasienia zaleca się stosunek stosunek płciowy.

 

Zabiegi in vitro przeprowadza się po stwierdzeniu określonych wskazań, takich jak:
• upośledzona drożność jajowodów,
• czynnik męski – znaczne upośledzenie produkcji plemników i ich ruchliwości,
• mniej niż 1 milion ruchliwych plemników,
• po 2 latach leczenia przy liczbie ruchliwych plemników od 1 do 10 milionów,
• liczba plemników ruchliwych powyżej 10 mln, a okres niepłodności przekracza 3 lata – niepłodność o nieznanej przyczynie,
• brak ciąży po 6 miesiącach od operacji wykonanej z powodu endometriozy – usunięcia torbieli endometrialnych z jajników,
• w ciężkiej endometriozie, tak jak w przypadku niedrożności jajowodów,
• niepłodność o nieznanej przyczynie leczona nieskutecznie prze okres dłuższy niż 3 lata,
• niepłodność leczona więcej niż 2 lata u kobiet po 35. roku życia,
• w zaburzeniach owulacji – brak jajeczkowania po 12-krotnej stymulacji jajeczkowania.

 


Gabinety ginekologiczne Poznań Ginekolog Poznań - Nereida